I Consenso em DTM SP/2010

I Consenso em DTM SP/2010

RESPONSABILIDADES PARA COM O PACIENTE PORTADOR DE DTM (extraído do "Termo do I Consenso em DTM e Dor Orofacial / São Paulo, 2010)

 É evidente a necessidade de se dedicar mais atenção à Disfunção Temporomandibular por motivos claros: alta prevalência na população, elevado custo social e, principalmente, elevado custo pessoal.

 Até o momento, não faz parte como tópico obrigatório do conteúdo programático das instituições de ensino de Odontologia o tema DTM e Dor Orofacial. Tal postura leva à falta de preparo do odontólogo para reconhecer e orientar os pacientes portadores de tais distúrbios. A semiologia incompleta subtrai do paciente a oportunidade de ter um tratamento adequado com melhora em sua qualidade de vida.

 Há carência de políticas públicas que visem divulgar a patologia e acolher os indivíduos que sofrem de DTM. É insignificante o volume de atendimentos proporcionados pelo Estado. Essa falta de assistência e informação, invariavelmente frustra o paciente provocando insistente busca por outras especialidades que tratam sintomas semelhantes, mas não promovem controle adequado do problema em questão. A especialidade de "Disfunção Temporomandibular e Dores Orofaciais", regulamentada pelo Conselho Federal de Odontologia é esquecida dentro do contexto da saúde bucal.

 É importante, ainda, salientar que os procedimentos dedicados ao tratamento de DTM não compõem as tabelas de honorários divulgadas pelos sindicatos, associações de Odontologia e planos de saúde. Essa omissão pode desgastar a relação entre o profissional e o paciente, além de dificultar a divulgação de técnicas de tratamento adequadas a profissionais de outras especialidades.

 Com relação à responsabilidade civil do prestador de serviço na área da Dor Orofacial, considera-se que o respectivo contrato encerra obrigação de meio e não de resultado. Isso porque, mesmo quando o profissional utiliza todos os recursos disponibilizados na literatura cientifica, é possível que não se obtenham os resultados desejados.
 A existência de pacientes refratários é bastante comum no manejo de doenças crônicas.

 A proposta de prestação do serviço, no entanto, deve informar que os recursos empregados visam à redução dos níveis de dor, à melhora da qualidade de vida e ao restabelecimento da função.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A especialidade DTM e Dor Orofacial foi criada em 2002 pelo Conselho Federal de Odontologia. A despeito disso, mesmo entre profissionais da saúde, esta especialidade ainda é pouco conhecida. A adoção da disciplina de DTM e Dor Orofacial na grade curricular dos cursos de graduação de Odontologia é indispensável e urgente. O reconhecimento e apoio, por parte das autoridades que gerenciam a política de saúde pública, é necessário para que o atendimento primário ao paciente com Dor Orofacial seja viabilizado de forma eficaz. Essas medidas reduzirão o sofrimento destes indivíduos e a sobrecarga financeira sobre eles.

 Deve ser considerada postura antiacadêmica estabelecer protocolo ou promover cursos de Educação Continuada apoiados na terapia oclusal como forma de terapia definitiva para o controle de sinais e sintomas de DTM.

 As pesquisas sobre a Dor Orofacial contribuíram para aprimorar os tratamentos propostos, porém é indispensável que novos estudos elucidem questões relevantes e que as outras especialidades da Odontologia absorvam e apóiem estas novas conquistas.

TRATAMENTO DA DTM
(extraído do "Termo do I Consenso em DTM e Dor Orofacial / São Paulo, 2010)

Os avanços científicos nesta área de conhecimento exigem dos profissionais constante atualização. Terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a cronificação da dor, além de induzir o paciente a acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser tratada por profissional de outra especialidade.
O objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema.
A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM.

 

TRATAMENTO DA DTM (extraído da "Tese de Doutorado do Prof. Paulo Afonso Cunali, 2009)
Os objetivos gerais do tratamento do indivíduo com a DTM estão relacionados ao alívio da dor crônica. Todos os protocolos de tratamento para a DTM podem ser divididos, de maneira geral, em tratamento definitivo ou terapia de suporte. As modalidades do tratamento definitivo têm por objetivo controlar, tratar ou eliminar o fator etiológico causador da DTM. As que são utilizadas com o objetivo de alterar os sintomas do indivíduo são denominadas de terapias de suporte (Okeson, 2008).

Um tratamento definitivo para uma DTM só deve ser proposto se o agente etiológico (causa) puder ser diagnosticado com precisão (Okeson, 2008). Quando a causa oclusal for determinada, os tratamentos que alteram a oclusão permanentemente são considerados como definitivos. Assim, a ortodontia, a cirurgia ortognática e as reabilitações oclusais extensas, estão entre as formas de tratamento definitivo mais utilizado (Okeson,2008).
Contudo, se a causa da DTM, for o aspecto psicoemocional, o tratamento desse fator também é importante, podendo ser considerado como o tratamento definitivo (Carlsson et al., 1993).
Algumas vezes o comprometimento anatômico das ATMs impede a função articular. Nesses casos, uma cirurgia funcional articular da ATM pode ser o tratamento indicado (Guarda-Nardine et al., 2008).

Entre os tratamentos conservadores mais utilizados com sucesso para a DTM musculares e/ou articulares, estão aqueles que utilizam os exercícios mandibulares, a termoterapia, a farmacoterapia e os dispositivos inter-oclusais (placas oclusais) (Oliveira, 2002; Okeson, 2008). Essas modalidades de tratamento são consideradas também terapias de suporte. Após a remissão dos sintomas, a restauração da função e a reavaliação criteriosa do caso em questão, uma opção definitiva de tratamento pode ser preconizada se necessário (Oliveira, 2002; Okeson, 2008).

Voltando ao modelo multifatorial da DTM em geral, o tratamento definitivo deve ser direcionado para a causa. Quando a oclusão dentária é considerada um fator desencadeador ou de perpetuação, o tratamento deve ser voltado para a correção deste fator (Oliveira, 2002; Okeson, 2008). Muitas vezes o estado psicoemocional é importante, devendo o tratamento ser dirigido para o controle do estresse e para as modificações comportamentais (Oliveira, 2002; Okeson, 2008). Quando o problema estiver localizado na alteração da relação estrutural de uma ATM, os procedimentos cirúrgicos podem ser a única opção (Oliveira, 2002; Okeson, 2008).

O curso natural das diferentes DTM como doença ou enfermidade, ainda é motivo de muita discussão (Fricton, Shiffman, 2003). Ao serem comparados os resultados de quarenta estudos de longo prazo, que utilizaram diferentes propostas para o tratamento da DTM envolvendo os métodos definitivos (irreversíveis/não-conservadores), como também os tratamentos com terapias de suporte (reversíveis/conservadores), os resultados pareceram ser semelhantes, pois houve 70% de sucesso para as terapias "conservadoras" e 85% para as "não-conservadoras". A despeito das possíveis diferenças entre os indivíduos, os métodos de diagnóstico e a avaliação do sucesso entre esses estudos, fica evidente que as propostas tratamento devem ser inicialmente as reversíveis (Okeson, 2008).

 

Terapias de Suporte

1. Termoterapia
A termoterapia, que emprega o calor úmido (45°C/25 min.), tem como propósito básico o aumento do fluxo sanguíneo sob a área aplicada. Esse processo melhora o metabolismo tecidual da área afetada, mediando o processo inflamatório local (Gutmann, 1980). O emprego do gelo em compressas sobre a área afetada por cerca de seis minutos (Burgess et al., 1988), ou a aplicação de spray à base de fluormetano (Simons et al., 1999), também pode ser utilizado.

2. Farmacoterapia
É importante que algumas características da dor causada pela DTM sejam conhecidas, pois a intensidade, a duração e o tempo de instalação da dor são importantes para a opção do fármaco mais indicado. Os mais utilizados são, normalmente, os analgésicos, os antiinflamatórios não esteroidais, os agentes antiinflamatórios, os corticosteróides, os ansiolíticos, os relaxantes musculares e os anestésicos locais (Hersh et al., 2008). Em alguns casos específicos, a associação de fármacos se faz necessária. Nos casos de uma dor aguda causada pela DTM, por exemplo, a escolha dos analgésicos para as dores musculares cíclicas, dos corticosteróides para os casos das artralgias agudas e dos ansiolíticos quando há a possibilidade de bruxismo noturno, dão resultados satisfatórios (Hersh et al., 2008).
Já nos casos em que há a necessidade de melhorar a condição do sono (aumento da fase IV e diminuição dos despertares) na busca da melhora para a dor, os antidepressivos tricíclicos são os indicados. Nos casos da dor miofascial com pontos gatilho, a injeção local com anestésico é uma das melhores terapias (Okeson, 2008).

3. Dispositivos Interoclusais (Placas Oclusais)
Os dispositivos interoclusais vem sendo utilizados para o controle/tratamento da DTM há mais de cem anos, embora seu mecanismo de ação ainda não seja totalmente compreendido. Atualmente, estão sendo classificados entre aqueles que visam a estabilização mandibular e nos que reposicionam anteriormente a mandíbula.

Esses dispositivos, geralmente confeccionados em laboratório com uma resina acrílica termopolimerizável, devem recobrir totalmente os dentes de uma das arcadas dentárias. Os dispositivos interoclusais de estabilização baseiam o seu efeito terapêutico na estabilização ortopédica entre a posição oclusal e a posição das ATMs (Oliveira, 2002; Okeson, 2008), motivo pelo qual eles são indicados para tratar a hiperatividade muscular (bruxismo e/ou apertamento dental) (Ekberg et al., 2003; Ekberg et al., 2004; Wahlund et al., 2003).
Quando existe necessidade de uma alteração temporária da posição de relacionamento do posicionamento do complexo côndilo-disco, para propiciar uma melhor condição de adaptação e reparo, o dispositivo de reposicionamento anterior da mandibula é o indicado.
Essa situação está presente nos casos em que há uma dor retrodiscal pós-trauma, nos quais a sua indicação traz comprovados benefícios (Anderson et al., 1985; Moloney, Howard, 1986; Simmons 3rd, Gibbs, 1995; Tecco et al., 2004). Nos casos dos estalidos articulares únicos ou recíprocos e dos travamentos crônicos ou intermitentes do disco articular, esses dispositivos podem trazer alguns benefícios (Okeson, 2008). O objetivo não é alterar permanentemente essa posição intra-articular pois o dispositivo, logo que os sintomas (dor e estalido) forem eliminados, deve ser eliminado ou reprogramado para funcionar como sendo de estabilização.

4. Exercícios Mandibulares
Os exercícios mandibulares, associados ou não a outras modalidades não invasivas de tratamento (aconselhamento e placas oclusais, por exemplo), vêm sendo utilizados com resultados muito satisfatórios para o controle da dor causada pela DTM (Michelotti et al., 2000; 2004; 2005; Nicoakis et al., 2000; 2001; Yoda et al., 2003; 2006). O período de observação dos indivíduos submetidos aos exercícios variou de acordo com o protocolo, mas após 3 meses já eram observados bons resultados. Em estudos aleatórios e controlados, casos em que foram recomendados exercícios mandibulares e o aconselhamento foram comparados com aqueles nos quais só se recomendou o aconselhamento para o tratamento da dor miofascial causada pela DTM. O resultado foi melhor nos grupos que fizeram os exercícios, o que confirmou ser a terapia dos exercícios mandibulares a primeira escolha para a intervenção nas DTM musculares (Michelotti et al., 2000; 2004; 2005).

No tratamento do deslocamento do disco articular com redução, a dor provocada por essa disfunção, após 6 meses de tratamento, teve significativa redução devido aos exercícios mandibulares passivos (Nicolaski et al., 2000). Outros autores também mostraram que se obtinha bons resultados com os exercícios mandibulares na redução da dor provocada pelo deslocamento do disco articular sem redução (Nicolaski et al., 2002). No tratamento do estalido articular, os exercícios mandibulares melhoraram o ruído de forma significativa, quando comparados com um grupo controle no qual não se observou melhora alguma (Yoda et al., 2003). Os exercícios mandibulares, quando associados à placa oclusal de reposicionamento mandibular para o uso noturno, apresentaram-se como forma mais efetiva de tratamento para o travamento articular intermitente do que o uso de, apenas, a placa ou o exercício isoladamente (Yoda et al., 2006).

Os exercícios mandibulares, entre as terapias de suporte (TS) para a DTM, são de fácil aceitação e muito eficientes tanto nas disfunções musculares como nas articulares (Michelotti et al., 2000; 2004; 2005; Nicoakis et al., 2000; 2001; Yoda et al., 2003; 2006), além de serem comparáveis com aos aparelhos interoclusais (Magnusson, Syren, 1999; Maloney et al., 2002; Ismail, et al., 2007).

Os exercícios de coordenação, de relaxamento e de alongamento, são os mais utilizados como terapia de suporte na DTM em geral, sendo o seu objetivo fazer com que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula funcionem com a mesma intensidade e de forma coordenada (Oliveira, 2002). Quando é necessária a promoção do relaxamento muscular, o estímulo forçado da musculatura antagonista é uma proposta interessante dentro da teoria da inervação recíproca (Oliveira, 2002) porque o relaxamento dos músculos elevadores é feito com o movimento da abertura mandibular contra-resistência. Na presença da limitação do movimento pela contratura tecidual (contratura, aderência, formação de tecido cicatricial), os exercícios de alongamento são os indicados para aumentar a amplitude do movimento (Oliveira, 2002).

Oclusão e DTM
(extraído do "Termo do I Consenso em DTM e Dor Orofacial / São Paulo, 2010)

É consenso entre pesquisadores e clínicos especializados em Dor Orofacial que a oclusão dentária não mais pode ser considerada fator primário na etiologia da DTM (Magnusson et al., 1994, Selligman & Pullinger, 2000; Egermark et al., 2003; McNamara & Trüp, 1997;Mohlin et al., 1997). Alguns fatores de relacionamento oclusal são citados como predisponentes das DTM, entretanto, estudos demonstram que a correção destes fatores em indivíduos sintomáticos tem pouca eficácia no controle da DTM (Egermark et al., 2005; Koh & Robinson, 2004; Wadhwa et al., 1993).

A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da Disfunção Temporomandibular (Koh & Rodinson, 2004).

Essa constatação cientifica, no entanto, não diminui a importância da oclusão na prática da Odontologia. As patologias oclusais trazem conseqüências relevantes para o aparelho mastigatório no aspecto estético e funcional. O cirurgião dentista deve dedicar especial atenção à oclusão quando realizar exame físico ou quando executar qualquer procedimento clínico.

Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da ATM (Leeuw, 2010; American Association of Oral and Maxillofacial Surgerons, 1992).